כיצד לגלות מה מכסה ביטוח בריאות

ביטוח בריאות ממלא תפקיד חשוב כשאתה חולה. ללא ביטוח בריאות, אתה צריך להוציא הרבה כסף מהכיס האישי שלך. הן לביטוח פרטי והן לביטוח ציבורי (BPJS Kesehatan) יש מתקנים משלהם. מתקן זה קובע אילו פעולות ממומנות ומה לא. אז, כדי לברר אילו פעולות מכוסות ביטוח בריאות, איך עושים את זה? מהם הדברים שיכסו ויש לשלם באופן אישי? בדוק זאת למטה.

כיצד אוכל לדעת מה מכוסה ביטוח בריאות בבית החולים?

למעשה, כדי לגלות אילו פרטים יכוסו בביטוח, הדבר יהיה תלוי בהסכם או בפוליסה שעליה סוכם. לפני שתשתמש בו יותר, תוכל להתייעץ באופן מלא עם חברת הביטוח שלך בנוגע למוצר שאתה בוחר.

בקש הסבר מפורט על התנאים אשר יכוסו ולא יכוסו בבית החולים. אם אתה עדיין מבולבל, יש לך את הזכות לבקש דוגמאות לכל מקרה כדי להסביר ביתר פירוט.

בכל ביטוח פרטי יש בדרך כלל שיתוף פעולה מיוחד עם מספר בתי חולים או מקומות בריאות אחרים. זה המקום בו קיים הסכם הדדי בין בית החולים לביטוח לגבי הכיסוי אם יגיע משתתף בביטוח.

בנוסף, לפני נקיטת פעולה בבית החולים תוכלו לפנות גם לחברת הביטוח כדי לקבוע האם פעולה מכוסה או לא. למעשה, זה מצריך תקשורת טובה בין הלקוח לספק הביטוח.

אם אתה משתמש ב- BPJS לבריאות, בדרך כלל בית החולים עצמו יאשר בפני BPJS אילו פעולות לנקוט. אם אתה מכוסה, אינך צריך לשלם שוב.

הקפד לקרוא את המדיניות

לאחר שיש לך ביטוח בריאות באופן רשמי וקבלת פוליסה, עליך להבין את כל תוכן הפוליסה, כולל החלק של סעיף ההדרה.

למשל בסעיף ההדרה כתוב דברים כאלה:

• ניתן לתבוע מחלות קריטיות כמו מחלות לב כליליות ומחלות קשות אחרות לאחר 6 חודשי תשלום פרמיה. ובכן, ככה אם יש מחלת לב כלילית לפני 6 חודשים אתה לא יכול לתבוע אותה, זה ייקח 6 חודשים עד שנה לפני שתוכל לתבוע אותה בחזרה לביטוח על פי התקנות הרלוונטיות.
• לגבי מחלות קיימות (למשל מחלות מולדות), חברת הביטוח לא תכסה זאת. ובכן, אם ברצונך לחפש טיפול במצבים של מחלות מולדות, הוא לא יכוסה בביטוח.
  תוכן סעיף אי הכללה זה הוא אמצעי ההדרה המונעים ממך לתבוע ביטוח. מכאן אתה יכול גם לומר שיש כמה פעולות שאינן מכוסות.

בדומה לביטוח פרטי, בביטוחים הציבוריים, כלומר בריאות BPJS, ישנם גם יוצאים מן הכלל לפעולה. למעט חריג זה, חולים ואשפוזים אינם יכולים להשתמש בביטוח BPJS בנסיבות אלה.

מה לא מכוסה בביטוח בריאות?

ישנן כמה מחלות ופעולות שאינן מכוסות בביטוח. מחלות שאינן מכוסות כגון:

• איידס
• מיקרוצפליה, שהיא מצב נוירולוגי נדיר הגורם לכך שראשו של התינוק קטן יותר מילדים בגילו.
• מחלות אחרות הנגרמות על ידי אסונות ומגפות. המבטח לא יהיה אחראי למצב זה. דוגמאות למחלות כמו פוליו, כולרה, אבולה.

דוגמאות לפעולות שאינן מכוסות בביטוח בריאות:

• יישר שיניים
• פעולות בעלות אופי אסתטי או אסתטי
• פעולות בגלל פגיעה עצמית, למשל חשיפה לברזים, התמכרות לסמים לא חוקיים